Bệnh viện Y Dược Huế

Kiểm soát đường huyết chu phẫu cho bệnh nhân đái đường

Đái đường là một bệnh lý rất phổ biến hiện nay và tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh đang ngày càng gia tăng nhanh chóng. Uớc tính trên toàn thế giới, nếu trong năm 2011 có khoảng 366 triệu người mắc thì dự kiến có đến khoảng 522 triệu người bị đái đường vào năm 2030[1]. Ở nước ta tỷ lệ đái đường năm 1991 khoảng 1,2 – 2% thì năm 2003 đã tăng lên 4,9% [2]. Bên cạnh chi phí điều trị kéo dài và tốn kém thì đái đường cũng gây ra nhiều biến chứng và là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong hiện nay.

Trong số các bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có đái đường cũng ngày càng tăng. Đối với các bệnh nhân cần phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật lớn thì đái đường là một yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ biến chứng và tử vong trong và sau mổ. Kiểm soát tốt đường huyết trước mổ, đặc biệt là các phẫu thuật chương trình là yêu cầu bắt buộc nhằm mục đích hạn chế các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên việc kiểm soát đường huyết trước mổ không phải lúc nào cũng dễ dàng và còn nhiều điều tranh cãi. Gần đây Hội đái đường Anh (năm 2011)[5] và Hội gây mê ngoại trú Hoa Kỳ (năm 2010) [6] đã đưa ra các khuyến cáo về chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân đái đường chu phẫu. Các khuyến cáo này đưa ra nhiều vấn đề trong điều trị bệnh nhân đái đường từ trước khi tiến hành phẫu thuật cho đến khi ra viện. Trong bài viết này chúng tôi xin đề cập đến một số vấn đề liên quan đến điều trị cho bệnh nhân đái đường trước, trong và sau phẫu thuật đang được quan tâm.

1. Sử dụng HbA1c để chẩn đoán và theo dõi điều trị ổn định đường huyết cho bệnh nhân trước mổ

Rõ ràng bệnh nhân đái đường không được kiểm soát tốt sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng và tử vong khi tiến hành phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn. Thăm khám bệnh nhân trước mổ cần đánh giá cẩn thận các yếu tố: Loại đái đường và chế độ đang điều trị, tình trạng ổn định của đường huyết, các biến chứng cơ quan như tim, thận, não do đái đường. Đối với bệnh nhân phẫu thuật chương trình thì đường huyết ổn định là một yêu cầu bắt buộc trước phẫu thuật. Để đánh giá tình trạng đường huyết chúng ta thường dựa vào xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch. Tuy nhiên đường huyết rất dễ thay đổi do nhiều yếu tố kích thích khác nhau ở các bệnh nhân phẫu thuật như đau đớn hay lo lắng, sợ hãi…Gần đây, các khuyến cáo đề nghị sử dụng nồng độ HbA1c như là một tiêu chí quan trọng để đánh giá sự ổn định của đường huyết bệnh nhân. Nồng độ HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết của 2-3 tháng trước đó nên có giá trị đánh giá tình trạng đường huyết bệnh nhân tốt hơn nhiều so với 1 giá trị đường huyết được đo trước phẫu thuật, vốn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố kích thích khác nhau.

Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về một chế độ điều trị tối ưu cho bệnh nhân đái đường trước phẫu thuật. Tuy nhiên các khuyến cáo đều cho rằng việc áp dụng các nguyên tắc chính để hạn chế nguy cơ rối loạn đường huyết và các biến chứng liên quan xảy ra trong và sau mổ là rất cần thiết. Bệnh nhân đái đường trước mổ cần được hội chẩn chuyên khoa nội tiết và gây mê hồi sức để có thể thay đổi chế độ điều trị hiện tại của bệnh nhân, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật. Nếu bệnh nhân khó kiểm soát đường huyết trước mổ bằng thuốc uống thì chuyển sang sử dụng liệu pháp insulin. Các khuyến cáo thống nhất sử dụng xét nghiệm đường huyết và nồng độ HbA1c là các tiêu chí để đánh giá tình trạng đường huyết trước phẫu thuật. Mục tiêu tốt nhất là duy trì đường huyết trước mổ từ 6,67- 10 mmol/L (120 - 180 mg/dL) và HbA1c <8,5 % (69 mmol/mol) [1],[4],[5],[6].

2. Các thuốc hạ đường huyết đường uống có nên ngừng trước phẫu thuật?

Nói chung, các khuyến cáo hiện nay đều đề nghị các thuốc hạ đường huyết đường uống đều phải ngưng sử dụng 24 giờ trước phẫu thuật. Các thuốc nhóm kích thích bài tiết insulin (sulfonylureas, meglitinides) hay nhóm ức chế men α – Glucosidase có nguy cơ gây hạ đường huyết. Hơn nữa, nghiên cứu còn cho thấy nhóm sulfonylureas có nguy cơ thúc đẩy tình trạng thiếu máu cơ tim tiềm tàng và về lý thuyết sẽ là gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim trong và sau mổ [1]. Do đó, nếu bệnh nhân đang điều trị với các thuốc uống hạ đường huyết thuộc các nhóm này và có đường huyết không ổn định thì nên chuyển sang dùng insulin, nếu đường huyết ổn định thì có thể duy trì điều trị và ngưng 24 giờ trước khi phẫu thuật.

Riêng đối với metformin,  là một trong các loại thuốc điều trị đái đường type 2 phổ biến hiện nay, việc ngưng thuốc trước mổ còn chưa hoàn toàn thống nhất. Thuốc có tác dụng kích thích nhạy cảm của tế bào đối với insulin và đồng thời có tác dụng ức chế tân tạo glucose. Ưu điểm nổi bật của metformin là nếu dùng đơn độc sẽ không gây biến chứng hạ đường huyết, điều này rất quan trọng đối với bệnh nhân cần phẫu thuật do phải nhịn ăn bắt buộc. Tuy nhiên một biến chứng nguy hiểm của metformin là gây nhiễm toan lactic. Bệnh nhân đang sử dụng metformin cũng được khuyến cáo nên ngưng trước mổ 48 giờ để tránh biến chứng này. Tuy vậy, các nghiên cứu để chứng minh nguy cơ gây nhiễm toan lactic của metformin vẫn chưa thật sự rõ ràng, tỷ lệ nguy cơ này có thể xảy ra cũng là rất thấp và chỉ xảy ra ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận hay có giảm thể tích tuần hoàn nặng nề. Vấn đề có nên ngừng metformin bắt buộc trước mổ hay không vẫn còn đang bàn cãi. Các chuyên gia cho rằng nên ngừng metformin ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và những phẫu thuật lớn có nguy cơ rối loạn thể tích tuần hoàn nhiều, ngược lại, đối với các bệnh nhân phẫu thuật nhỏ, có thể phục hồi dinh dưỡng đường tiêu hóa ngay trong ngày và có chức năng thận bình thường thì vẫn có thể duy trì chế độ điều trị metformin như bình thường [1].

Đối với bệnh nhân điều trị bẳng insulin tiêm ngắt quãng

Bệnh nhân đang điều trị insulin thì tiếp tục duy trì chế độ điều trị nhưng cần ngưng liều tiêm buổi tối trước khi phẫu thuật để tránh nguy cơ hạ đường huyết do bệnh nhân phải nhịn ăn trước mổ. Mặt khác bệnh nhân sẽ được tiếp tục theo dõi đường huyết trước trong và sau phẫu thuật để đánh giá và kiểm soát tình trạng rối loạn đường huyết. Nếu đường huyết tăng thì có thể áp dụng liệu pháp insulin nhanh truyền tĩnh mạch kết hợp chuyền glucose 5% để dễ dàng kiểm soát và duy trì đường huyết.

3. Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong và sau mổ

Trước đây, việc điều trị cho tình trạng tăng đường huyết trong phẫu thuật ít được quan tâm. Người ta cho rằng, tăng đường huyết là do phản ứng tự nhiên của cơ thể, bệnh nhân cần nhiều năng lượng hơn để vượt qua các stress do phẫu thuật hay bệnh tật. Nhưng quan điểm này đã thay đổi khi một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của  Leuven (Bỉ), năm 2001, thực hiện trên 1548 bệnh nhân hồi sức ngoại khoa.  Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh giữa nhóm bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt với mục tiêu là 4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl) với nhóm chứng là 10–11,1 mmo/l (180–200 mg/dl). Kết quả nghiên cứu đã khiến mọi người phải giật mình với sự cải thiện rõ rệt về tỷ lệ tử vong và biến chứng ở nhóm có đường huyết được kiểm soát chặt. Mặc dù còn một số hạn chế nhưng nghiên cứu này của Leuven, đã làm thay đổi quan điểm về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nặng và nó đã được đưa vào trong rất nhiều khuyến cáo khác nhau.

 Tuy nhiên, những nghiên cứu đối chứng được thực hiện trong những năm gần đây như nghiên cứu thứ 2 của Leuven (2006), nghiên cứu NICE-SUGAR (2009) lại cho thấy việc kiểm soát chặt đường huyết (4,4–6,1 mmol/l) không làm thay đổi tỷ lệ biến chứng như nhiễm trùng, suy thận như nghiên cứu ban đầu của Leuven, thậm chí còn làm tăng tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết và tăng nguy cơ tử vong hơn so với nhóm chứng (10–11,1 mmo/l).

Với những kết quả nghiên cứu khác nhau đó, hiện nay việc kiểm soát chặt đường huyết  (4,4–6,1 mmol/l) trong phẫu thuật cũng như trong hồi sức đã không còn được khuyến cáo nữa. Hội nghị đồng thuận giữa Hội Gây mê ngoại trú Hoa Kỳ (SAMBA), Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ(AACE) và Hội đái đường Hoa Kỳ (ADA) thống nhất chỉ định điều trị liệu pháp insulin tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng nếu đường huyết >10 mmol/l (180 mg/dl). Mục tiêu điều trị là duy trì đường huyết từ 7,7–10 mmol/l (140–180 mg/dl) và không nên để đường huyết thấp hơn ngưỡng này, đặc biệt là dưới 6,1 mmol/l (110 mg/dl) [7]

4. Phương pháp kiểm soát đường huyết[4]

Kiểm soát đường huyết là bắt buộc với bệnh nhân đái đường trước mổ để giảm thiểu các biến chứng liên quan, cũng như giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết do điều trị. Hầu hết các thuốc điều trị đái đường dùng đường uống đều có nguy cơ gây hạ đường huyết và khó điều chỉnh đường huyết. Liệu pháp insulin tiêm tĩnh mạch hay dưới da là phương pháp lý tưởng nhất để điều chỉnh hiệu quả đường huyết.

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

“Tất cả các bệnh nhân đái đường nên lên lịch mổ vào buổi sáng và ưu tiên ca mổ đầu tiên nếu có thể”

* Đối với bệnh nhân không điều trị insulin:

-         Duy trì điều trị các thuốc hạ đường huyết đường uống đến ngày trước phẫu thuật

-         Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-         Không ăn sáng và ngưng các thuốc hạ đường huyết đường uống

-         Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ

-         Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l, không can thiệp gì thêm

-         Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng liệu pháp insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định

-         Ngừng insulin TM khi bệnh nhân ăn trở lại và duy trì lại thuốc hạ đường huyết đường uống.

Đối với các bệnh nhân mổ vào buổi chiều

Chuẩn bị tương tự buổi sáng, ngưng tất cả các thuốc hạ đường huyết đường uống, có thể cho bệnh nhân ăn sáng nhẹ, kiểm tra đường máu buổi trưa trước mổ và điều chỉnh tương tự như trên.

* Đối với bệnh nhân sử dụng insulin có lịch mổ buổi sáng

-         Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật

-         Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-         Không ăn sáng và ngưng insulin nhanh

-         Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều bình thường.

-         Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ.

-         Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l và tiên lượng bệnh nhân có thể ăn lại ngay trong ngày và không nhịn quá 2 bữa thì không cần dùng thêm insulin tĩnh mạch

-         Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định

-         Khi bệnh nhân ăn trở lại thì chuyển sang dùng insulin dưới da theo điều trị trước đó.

Đối với các bệnh nhân phẫu thuật buổi chiều:

-         Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật

-         Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-         Có thể ăn sáng nhẹ và dùng một nửa liều insulin nhanh hàng ngày

-         Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều bình thường.

-         Kiểm tra glucose mao mạch mỗi 2 giờ trước mổ và mỗi 1 giờ trong và sau mổ

-         Tiếp tục điều trị như bệnh nhân mổ buổi sáng

4.3. Liệu pháp insulin tĩnh mạch dùng cho bệnh nhân phẫu thuật có đái đường

Chuẩn bị:

- Bơm tiêm điện, bơm tiêm 50ml, dây truyền

- Dung dịch muối NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, dung dịch KCl 10%

- Insulin nhanh 40 đơn vị/1 ml

Cách pha:

- Dung dịch insulin 40 đơn vị/1ml hòa với 39ml dung dịch NaCl 0,9% thành 40 ml dung dịch insulin 1 đơn vị/ml

- Dịch truyền: Dịch truyền cho bệnh nhân có thể bao gồm ½ dung dịch muối NaCl 0,9% và ½ dung dịch gluocose 5%, bổ sung 10 ml dung dịch KCl 10% cho mỗi 500ml dung dịch. Hoặc có thể dùng đơn thuần dung dịch Glucose 5% hòa với 10 ml KCl 10%. (Dịch truyền có thể thay đổi theo nhu cầu và theo tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân. Chẳng hạn bệnh nhân suy tim có thể dùng dung dịch glucose 10% thay dung dịch glucose 5%, bệnh nhân suy thận hoặc K+ máu >5mmol/l thì không bổ sung thêm KCl, bệnh nhân có nguy cơ tăng Cl- máu có thể thay dung dịch NaCl bằng dung dịch ringer lactate).

Dung dịch insulin và dung dịch glucose cần duy trì trong cùng một đường truyền tĩnh mạch để tránh truyền insulin đơn độc không có glucose dễ gây biến chứng hạ đường huyết

Bệnh nhân phẫu thuật trong và sau mổ nếu cần bổ sung thêm dịch thì nên bổ sung bằng một đường truyền tĩnh mạch riêng biệt khác.

Tiếp tục duy trì liệu pháp insulin tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân ăn uống trở lại và đường huyết đã trở về mục tiêu 6-10 mmol/l và ổn định

Kết luận

Để kiểm soát đường huyết trong giới hạn mục tiêu yêu cầu thì chế độ điều trị thường quy có thể phải được điều chỉnh trước và trong quá trình phẫu thuật, thủ thuật. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự điều chỉnh của liệu pháp điều trị như tình trạng đái đường hiện tại của bệnh nhân, mức độ phẫu thuật và các biến chứng liên quan. Do đó điều trị đường huyết cho bệnh nhân chu phẫu là một vấn để khá phức tạp đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các phẫu thuật viên, các bác sĩ chuyên khoa nội tiết và gây mê hồi sức. Cùng với sự gia tăng về tỷ lệ bệnh nhân đái đường trong số bệnh nhân được phẫu thuật thì điều trị tốt tình trạng đường huyết để giảm thiểu các biến chứng, cải thiện kết quả phẫu thuật là một vấn đề đáng được quan tâm.

Tài liệu tham khảo

1. P. Aldam1, N. Levy (2014), “Perioperative management of diabetic patients: new controversies” Br. J. Anaesth. Page 1 of 4.

2. Binh Van Ta, et al.(2003) Epidemiology of diabetes, risk factor and some issues in relation to diabetic management in 4 big cities of urban areas of Vietnam. Ha noi: Medical Publisher.

3. Nottingham University Hospital, (August 2013) Guideline for the management of adult patients with diabetes undergoing surgery and elective procedures; Version 4.0; 12

4.  Autralian diabetes society, (2012) Perioperative Diabetes management Guidelines.

5. Natinal Health Service Diabetes (2011), Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:improving standards

6. Joshi GP, Chung F, et al.(2010), “Society for ambulatory anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery”. Anesthesia Analgesia, ; 111: 1378–87

7. J. J. Sebranek1, A. Kopp Lugli, D. B. Coursin, (2013), Glycaemic control in the perioperative period”, Br. J. Anaesth. 111 (suppl 1): i18-i34.

Trần Xuân Thịnh

Khoa Gây mê Hồi sức và Cấp cứu

Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế