Bệnh viện Y Dược Huế

Rối loạn cương dương

Về mặt sinh lý cương dương vật là kết quả của một sự kết hợp nhịp nhàng của các quá trình liên quan đến tâm lý, thần kinh và mạch máu tạo nên một đáp ứng sinh lý trong các mạch máu dương vật và gây nên hiện tượng cương.

1.        Mở đầu

Về mặt sinh lý cương dương vật là kết quả của một sự kết hợp nhịp nhàng của các quá trình liên quan đến tâm lý, thần kinh và mạch máu tạo nên một đáp ứng sinh lý trong các mạch máu dương vật và gây nên hiện tượng cương. Động mạch giãn làm tăng lưu lượng máu đổ vào các xoang của vật hang tạo nên máu được chứa đầy trong vật hang. Chính điều này làm cản trở tĩnh mạch chảy ra từ dương vật bằng cách chèn ép tĩnh mạch vào bao trắng dương vật, dẫn đến cương cứng dương vật.

Rối loạn cương dương (RLCD) được định nghĩa như là một tình trạng dương vật không cương hoặc không cương cứng đủ và kéo dài đủ để quan hệ tình dục.

Về mặt dịch tể, một nghiên cứu của ĐH Massachusetts cho thấy RLCD có thể xuất hiện ở khoảng 50% nam giới từ 40 đến 70 tuổi. Người ta cũng ước tính khoảng 150 triệu nam giới trên toàn thế giới có RLCD. Nghiên cứu ENIGMA năm 2004 cho thấy RLCD gặp trong khoảng 17% của nam giới ở châu Âu. RLCD có thể đi kèm với một số bệnh lý khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và xơ vữa động mạch.  Ở Việt nam, RLCD trước đây ít được đề cập do nhiều nguyên nhân khách quan và chủ quan, trong đó tập tục của người Việt cũng là một yếu tố góp phần. Tuy nhiên trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám do RLCD ngày càng tăng. Điều này một phần là do sự thay đổi về các điều kiện kinh tế xã hội, mặc khác sự hiểu biết của người dân ngày càng được cải thiện, như cầu cuộc sống thay đổi. Mặc dù vậy, các nghiên cứu về dịch tể của RLCD vẫn chưa nhiều và chưa có tính hệ thống. Nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy có RLCD ở 10,8% trong độ tuổi 18-38, 44% trong độ tuổi 41-50,  và 57% ở độ tuổi trên 60.

2.        Đặc điểm của RLCD

Tùy thuộc vào các yếu tố tác động, người ta phân loại rối loạn cương dương thành các nhóm khác nhau như do tâm thần, thần kinh, nội tiết tố, và bệnh lý mạch máu , hoặc  kết hợp của những yếu tố này.

2.1. Yếu tố tâm thần - thần kinh: Khả năng cương dương vật có thể bị trở ngại do một số yếu tố tác động liên quan đến tâm thần như stress, trầm cảm, tâm thần phân liệt, và không ham muốn tình dục. Một số bệnh lý như Alzheimer, đột quỵ, Parkinson, hoặc chấn thương sọ não có thể gây RLCD do làm giảm sự ham muốn tình dục. Tổn thương tủy sống có thể cắt đường dẫn truyền thần kinh đến vùng xương cùng, ngăn chặn hoặc ức chế quá trình làm cương cứng dương vật.

2.2. Yếu tố nội tiết : Các hormon vỏ thượng thận như adrenocorticotropin, oxytocin, prolactin, và  androgen, đặc biệt là testosterone được cho là có liên quan đến RLCD. Thiểu năng sinh dục đóng một vai trò quan trọng trong RLCD. Người ta cho rằng một ngưỡng của testosterone là cần thiết để giúp cho sự cương cứng dương vật, và vì vậy những người có tuổi sẽ có sự giảm tự nhiên trong sản xuất testosterone do vậy góp phần RLCD .

2.3. Yếu tố mạch máu. Bệnh lý động mạch ngoại vi và các rối loạn chức năng nội mô xảy ra trong bệnh đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, và tăng huyết áp cũng góp phần gây nên RLCD. Một số tác giả cho rằng RLCD là một dấu hiệu báo trước của bệnh tim mạch. Cùng với những nguyên nhân nêu trên thì việc không thể làm cản trở dòng tĩnh mạch từ các xoang của vật hang đi ra cũng là một yếu tố góp phần cho RLCD. Tình trạng này có thể xảy ra do sự thoái hóa của bao trắng dương vật, mất đáp ứng tĩnh mạch, chấn thương, hoặc rối loạn chức năng cơ trơn/ nội mạch trong vật hang.

2.4. Nitric Oxide (NO) và RLCD. NO được cho là chất dẫn truyền thần kinh vận mạch liên quan đến đáp ứng cương dương vật và được giải phóng từ các tế bào thần kinh nonadrenergic, noncholinergic (NANC) cũng như từ nội mô. Men giúp tổng hợp NO (NOs) là enzyme chịu trách nhiệm chuyển đổi của L-arginine thành NO và L-citrulline. NOs đã được xác định trong mô thần kinh (nNOs), nội mô (eNOs), và tế bào biểu mô của các bộ phận niệu sinh dục của nam giới.

NO khuếch tán qua màng tế bào cơ trơn và kích hoạt guanylate vòng hòa tan, tiếp đó xúc tác để tạo cGMP từ  GTP nội bào. Một cGMP phụ thuộc protein kinase được hoạt hóa, sự phân cực màng xảy ra thông qua các kênh kali trong màng tế bào cơ trơn và có sự gia tăng trong sự hấp thu của Ca2 + vào lưới nội bào. Sự phân cực này dẫn đến phong tỏa  Ca2 + kênh màng, giảm dòng canxi và gây giãn tế bào cơ trơn từ đó tạo ra sự giãn nở động mạch / tiểu động mạch dẫn đến lưu lượng máu tăng lên vào xoang của vật hang trong cả thì tâm thu và tâm trương. Các xoang hang mở rộng trong khi thu nhận dòng máu vào của động mạch. Sự chèn ép đám rối tĩnh mạch dưới vỏ trắng (subtunical plexuses) giữa lớp vỏ trắng và các xoang tĩnh mạch ngoại vi làm giảm dòng máu chảy ra từ dương vật. Ngoài ra, lớp vỏ trắng kéo giãn và làm nghẽn các tĩnh mạch vòng lớp trong và tĩnh mạch dọc bên ngoài do đó tiếp tục giảm dòng chảy tĩnh mạch. Áp suất riêng phần của oxy tăng từ 35mm Hg 90 mmHg và áp lực trong vật hang đạt đến khoảng 100mm Hg điều này làm từ một trạng thái mềm thành trạng thái cương (giai đoạn cương) . Sự gia tăng thêm áp lực do co thắt của cơ ngồi hang (Giai đoạn cương cứng).

Khi cơ trơn co, sự tưới máu động mạch được giảm đến mức tối thiểu và dương vật trở về trạng thái bình thường. Một cGMP phosphodiesterase đặc hiệu (loại 5) sẽ bẻ gãy cGMP để thành GTP và chấm dứt sự tăng phân cực màng, giảm tình trạng giãn các tế bào cơ trơn mạch máu.

3.        Các bệnh liên quan

Các chất ức chế PDE-5 đã giúp cải thiện được RLCD tuy nhiên vẫn còn nhiều bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng các thuốc này. RLCD ở người có bệnh bệnh mạn tính như đái tháo đường và bệnh tim mạch thường vẫn gặp khó khăn trong điều trị vì rằng thuốc ức chế PDE-5 lại phụ thuộc vào khả năng phóng thích NO. Do đó, phát hiện các bệnh này có thể cung cấp thông tin cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân gây RLCD.

3.1.Đái tháo đường

Nghiên cứu ở Massachusetts cho thấy rằng ở những người mắc bệnh đái tháo đường thì khả năng mắc  RLCD gấp 3 lần người bình thường. Tăng đường huyết mạn có thể dẫn đến các thương tổn mạch máu cả vi thể và đại thể, bao gồm cả rối loạn chức năng nội mô. Bệnh thần kinh ngoại vi cũng thường gặp ở những bệnh nhân không được kiểm soát tốt đường máu. Các yếu tố nguy cơ của RLCD ở bệnh nhân đái tháo đường có thể được kể ra gồm tuổi lớn, thời gian mắc đái tháo đường, và các biến chứng như bệnh võng mạc. Tăng lipid máu, tăng huyết áp, béo phì cũng được xem là các yếu tố nguy cơ đối với nam giới mắc bệnh đái tháo đường.

3.2.Bệnh tim mạch.

Bệnh tim mạch và RLCD có liên quan chặt chẽ bởi vì cả hai bệnh liên quan đến suy giảm chức năng nội mô mạch máu và giảm tính khả dụng sinh học của NO. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc, và bệnh đái tháo đường cũng rất phổ biến giữa hai tình trạng trên. Một trong những chống chỉ đinh  của thuốc ức chế PDE-5 trong điều trị RLCD là bệnh nhân đang dùng nitrat vì có thể dẫn đến hạ huyết áp và thậm chí tử vong.   Do rối loạn chức năng nội mô có liên quan đến nhiều bệnh mạch máu như xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu cho nên nhiều tác giả cho rằng RLCD là một dấu hiệu cảnh báo hiệu của bệnh mạch máu và một bệnh nhân có RLCD không có triệu chứng tim mạch thì cũng nên xem như là một bệnh nhân "nguy cơ" tim mạch và cần khám kỹ để loại trừ.

3.3.RLCD do thuốc.

Một số nghiên cứu báo cáo rằng các tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra khoảng 25% các trường hợp RLCD mới mắc. Các thuốc điều trị tăng huyết áp có thể gây RLCD. Thuốc lợi tiểu nhóm thiazide được báo cáo có thể gây RLCD cao hơn thuốc hạ áp khác. Nhóm thuốc ức chế canxi và ức chế men chuyển có ít ảnh hưởng bất lợi trên chức năng tình dục hơn so với nhóm thuốc lợi tiểu, thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương và chẹn beta. Nhóm kháng aldosterone, spironolactone có thể dẫn đến RLCD theo cơ chế kháng androgen, trong đó hydrotestosterone bị ức chế hoàn toàn từ việc gắn các thụ thể androgen do cấu trúc giống nhau của spironolactone với androgen. Atenolol và propranolol là thuốc nhóm chẹn β có thể gây RLCD do tác dụng kháng adrenergic cũng như gây trầm cảm mức độ nhẹ dẫn đến giảm ham muốn tình dục. Các thuốc hạ huyết áp tác dụng lên thần kinh trung ương như clonidin có thể tác động để ức chế chức năng cương dương do chẹn đầu ra adrenergic. Methyldopa có tác dụng phụ tương tự và gây RLCD với tần suất cao hơn khi so sánh với clonidine. Nhiều thuốc chống trầm cảm có tác dụng phụ thường gặp là RLCD. Tăng prolactin liên quan đến việc sử dụng chất đối kháng  H2  như cimetidine và các thuốc chống loạn thần phenothiazine, chlorpromazine và thioridazine, đều có thể gây RLCD.

3.4.Cương đau dương vật kéo dài.

Cương đau dương vật kéo dài được định nghĩa là sự cương cứng kéo dài hơn 4 giờ ngoài kích thích tình dục hoặc không liên quan đến kích thích tình dục. Thời gian kéo dài cương cứng có thể dẫn đến phá hủy các tế bào nội mô và hoại tử tế bào cơ trơn vật hang . 

Sự phá huỷ nội mạc vật hang và cơ trơn xảy ra trong cương đau dương vật kéo dài do thiếu máu cục bộ thường dẫn đến RLCD. Cương đau dương vật kéo dài cũng có thể là hậu quả của việc sử dụng các thuốc kích thích chức năng cương dương vật có thời gian tác dụng kéo dài.

4.        Chẩn đoán RLCD

4.1.  Khai thác bệnh sử

Khai thác bệnh sử là một phần quan trọng trong chẩn đoán RLCD. Mục đích của khai thác bệnh sử là giúp là hiểu rõ bản chất, trình tự thời gian và mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn, qua đó giúp xác định các yếu tố tâm lý tình dục và nguyên nhân thực thể nếu có thể, đồng thời cũng để giúp khám phá các mối liên quan khác cũng như giúp xác định sự mong đợi của bệnh nhân và bạn tình của họ (nếu có thể) .

4.1.1.      Bệnh sử về tình dục

Người ta thường đề cập đến nhiều khía cạnh khác nhau liên quan đến chức năng tình dục trong đó có rối loạn cương.  RLCD có thể bị nhầm lẫn với những bệnh lý liên quan đến xuất tinh, hoặc các vấn đề hoạt động tình dục. Khi khám bệnh nhân RLCD, thì đánh giá quá trình, trình tự bệnh lý là quan trọng, đồng thời cần đánh giá mức độ nghiêm trọng rối loạn. Cần hỏi xem bệnh nhân còn khả năng cương dương vật vào ban đêm hay buổi sáng hay không, điều này quan trọng, vì nó được xem như là khả năng có thể đạt được cương dương vật trong những hoàn cảnh khác nhau (hoặc với các đối tác bạn tình khác nhau).

Bên cạnh việc đánh giá chức năng cương dương, thì cần khai thác các khía cạnh khác của tình dục. Ví dụ cần đặt câu hỏi một cách cụ thể về ham muốn tình dục hoặc sinh hoạt, tình trạng xuất tinh, độ cực khoái và có đau khi quan hệ hay không.

Điều quan trọng là cần làm rõ hoàn cảnh tâm lý xã hội của bệnh nhân có RLCD. Bệnh nhân cảm giác đau khổ do RLCD hay không và đến mức độ nào? Bệnh nhân chỉ có một bạn tình (hoặc nhiều hơn), và họ suy nghĩ gì về những khó khăn trong quan hệ tình dục?... Tất cả những câu hỏi này sẽ nói lên những nhu cầu của bệnh nhân và những kỳ vọng cho điều trị.

4.1.2.      Bộ câu hỏi đánh giá

Nhằm đánh giá mức độ nghiêm trọng RLCD và cung cấp một công cụ khách quan để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, người ta đã xây dựng nên một số bộ câu hỏi.

Bảng câu hỏi Chỉ số quốc tế chức năng cương dương vật (the International Index of Erectile Function - IIEF) hiện được nhiều tác giả sử dụng nhất. Bộ câu hỏi này gồm 15 câu để đánh giá 5 lĩnh vực liên quan

Chức năng cương dương vật (6 câu)

Độ khoái cảm ( 2 câu)

Sự ham muốn tình dục ( 2 câu)

Sự thỏa mãm trong giao hợp ( 3 câu)

Sự thỏa mãn toàn diện (2 câu)

Bảng chỉ số này đã được đánh giá đã được chấp nhận một cách rộng rãi ở nhiều quốc gia.

Đánh giá mức độ RLCD:

-          6-20 điểm: mức độ nặng

-          21-30:Mức độ trung bình

-          31-50: Mức độ nhẹ

-          51-60: Không có rối loạn

Một phiên bản của IIEF gồm năm mục cũng được phát triển và được xem như một công cụ sàng lọc đối với RLCD. Đánh giá năm mức độ nghiêm trọng: nghiêm trọng (5-7điểm ), trung bình (8-11 điểm), vừa (12-16 điểm ), nhẹ (17-21 điểm ), không có RLCD (22-25 điểm ).

Bảng điều tra tóm tắt chức năng tình dục (Brief Sexual Function Inventory -BSMFI) là một bộ câu hỏi khác đã được đánh giá và đo mức độ thỏa mãn tình dục cùng với chức năng cương dương và chức năng xuất tinh. Các bộ câu hỏi khác mà gần đây đã được phát triển và đánh giá bao gồm Self Esteemand Relation- ship (SEAR) câu hỏi như một công cụ để đánh giá về tâm lý xã hội trong những người đàn ông với RLCD, the Psychological and Interpersonal Relationship Scales (PAIRS) là câu hỏi về chất lượng của cuộc sống,  Erectile Dysfunction Index of Treatment Satisfaction (EDITS), nhằm đánh giá sự hài lòng tion với điều trị.

4.1.3.      RLCD do nguyên nhân thực thể hay do tâm lý

Trong thăm khám, cần cố gắng phân biệt những bệnh nhân RLCD có nguyên nhân thực thể và RLCD chủ yếu do tâm lý, mặc dù cả hai nguyên nhân đều có thể là một phần quan trọng trong hầu hết các bệnh nhân. Khai thác bệnh sử có thể giúp phân biệt các nguyên nhân này. Ví dụ, RLCD do nguyên nhân thực thể thường có một  khởi phát từ từ, thường là không thay đổi, thường ảnh hưởng đến cương cứng khi không giao hợp và có thể xảy ra trong tất cả các trường hợp. Ngược lại RLCD chủ yếu do tâm lý thường khởi phát đột ngột và có thể chỉ là tình huống, với mức độ RLCD khác nhau trong những hoàn cảnh khác nhau. Trong trường hợp RLCD chủ yếu do tâm lý  bệnh nhân vẫn có thể đạt được sự cương dương vật khi không giao hợp. Dương vật cương ban đêm hoặc buổi sáng là một dấu hiệu có ích trong chẩn đoán RLCD chủ yếu do tâm lý.

4.1.4.      Bệnh sử về nội khoa

Ngoài bệnh sử tình dục, việc khai thác bệnh sử về các bệnh lý nội khoa đầy đủ là rất quan trọng. Hầu hết bệnh nhân RLCD thường có kèm một số yếu tố nguy cơ góp phần gây nên RL. Nguyên nhân thực thể quan trọng nhất là bệnh lý tim mạch, vì vậy cần xem xét các biểu hiện của bệnh mạch máu (như như bệnh tim mạch, mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên). Tương tự cần khám và xác định những yếu tố nguy cơ khác như bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipit máu và hút thuốc.

Một số yếu tố nguy cơ

Bệnh lý mạch máu

Xơ vữa mạch , Tăng huyết áp, Tăng lipit máu, Đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh

Xơ cứng rãi rác, Tổn thương cột sống, Tổn thương thần kinh vùng chậu sau gãy xương chậu

Bệnh lý nội tiết

Suy sinh dục, Tăng prolactin máu

Bệnh tâm thần

Trầm cảm, Rối loạn lo âu

RLCD do điều trị

Thương tổn các thần kinh vùng chậu do phẫu thuật ( ví dụ trong cắt tuyến tiền liệt toàn bộ), Tia xạ các bệnh lý ác tính vùng tiểu khung, Một số loại thuốc

Những yếu tố khác

Suy thận, Tuổi

Các loại thuốc có thể gây RLCD

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Lợi tiểu nhóm thiazide, Thuốc chẹn alpha, Thuốc tác động thần kinh trung ương

Thuốc nội tiết

Thuốc kháng androgen, Chất đối kháng hormon LHR, Estrogen

Thuốc tâm thần

Thuốc chống trầm cảm, Thuốc chống loạn thần, An thần

Thuốc gây nghiện

Rượu, Cần sa, Ma túy tổng hợp, Cocain, Các steroid đồng hóa

Thuốc khác

Digoxin, Cimetidine, Spironolactone, Metaclopramide

4.2.  Thăm khám thực thể

Thăm khám toàn diện thường không có vai trò lớn trong chẩn đoán RLCD và thường là không cần thiết ngoại trừ việc xác định các yếu tố nguy cơ kèm theo liên quan đến RLCD. Quan trọng nhất là khám bộ phận sinh dục một cách đầy đủ, đánh giá những đặc điểm giới tính phụ và đo huyết áp. Giá trị của khám trực tràng, mạch máu ngoại biên và khám thần kinh vẫn còn tranh cãi.

Những đặc điểm cần khám lâm sàng

Bộ phân sinh dục

Kích thước, hình dạng của dương vật

Những bất thường của qui đầu, bao qui đầu

Dấu hiệu của bệnh Peyronie

Tinh hoàn (số lượng, kích thước, vị trí, tính chất)

Các đặc điểm giới tính phụ

Thể trạng cơ thể

Nữ hóa tuyến vú

Tình trạng lông

Phân bố mỡ của cơ thể

Hệ thống mạch

Đánh giá huyết áp

Mặc dù thông thường người ta thấy không có liên quan giữa RLCD và ung thư tuyến tiền liệt, nhưng nhiều tác giả cho rằng vẫn nên khảo sát tuyến tiền liệt đối với nam giới lớn tuổi.

4.3.  Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng không có vai trò trong chẩn đoán hoặc đánh giá mức độ nghiêm trọng của RLCD. Vai trò chính của nó là xác định các yếu tố nguy cơ gây RLCD để có thể phải cần những điều trị riêng. Cần xét nghiệm để chẩn đoán bệnh đái tháo đường, tăng lipit máu và rối loạn nội tiết. Hầu hết các tác giả đồng ý rằng tất cả các bệnh nhân nên xét nghiệm đường huyết lúc đói, lipid lúc đói và xét nghiệm testosterone.

4.3.1.    Chẩn đoán đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là một trong những nguyên nhân phổ biến của RLCD. Vấn đề quan trọng là làm thế nào để sàng lọc bệnh đái tháo đường. Các xét nghiệm bao gồm phân tích nước tiểu, đường máu ngẫu nhiên, đường máu lúc đói, HbA1c và thử nghiệm dung nạp glucose. WHO đã đề nghị xét nghiệm đường lúc đói là thử nghiệm sàng lọc thích hợp với nhiều hoàn cảnh khác nhau, giá trị giới hạn là 7 mmol / L.

4.3.2.    Chẩn đoán tăng lipit máu

Người ta thấy rằng RLCD thường là báo hiệu cho tình trạng xơ vữa động mạch. Mặc dù là rối loạn lipit máu được cho là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và đã được chứng minh có  liên quan về mặt dịch tễ với RLCD thì  xét nghiệm rối loạn lipit máu ở nam giới có RLCD cũng không được thực hiện một cách rộng rãi.

Xét nghiệm có giá trị bao gồm cholesterol toàn phàn lúc đói, LDL cholesterol và HDL cholesterol.

4.3.3.    Chẩn đoán bệnh nội tiết

Các rối loạn nội tiết có thể dẫn đến RLCD là suy tuyến sinh dục (hypogonadism), tăng prolactin máu (hyperprolactinaemia) và bệnh tuyến giáp.

Nhiều tác giả đồng tình là nếu khai thác bệnh sử và khám bệnh cho thấy giảm ham muốn tình dục, teo tinh hoàn, đặc điểm giới tính phụ bất thường hoặc nữ hóa tuyến vú, thì  cần đánh giá nội tiết một cách đầy đủ . Tuy nhiên trong trường hợp RLCD nhưng không có các bệnh cảnh trên thì việc đánh giá nội tiết một cách toàn diện vẫn đang còn bàn cãi. Xét nghiệm prolactin nên làm trong trường hợp hoặc giảm ham muốn tình dục , và nữ hóa tuyến vú, hoặc testosterone thấp.

Xét nghiệm testosterone huyết thanh nên được đo vào buổi sáng bởi vì thường có một sự giảm sút khoảng 30% vào buổi chiều. Nếu testosterone bất thường thì cần phải  xét nghiệm lại thậm chí nhiều lần. Các xét nghiệm khác khi testosterone bất thường là prolactin huyết thanh , luteinising hormone (LH) và follicular stimulating hormone (FSH).  Testosterone tồn tại trong huyết hoặc là dạng tự do trong (xấp xỉ 2%), hoặc gắn kết với albumin (khoảng 40%) hoặc gắn với globulin gắn hormone giới tính (sex hormone-binding globulin) (khoảng 57%). Mặc dù testosterone toàn phần có thể bị ảnh hưởng bởi những thay đổi của các globulin gắn hormone giới tính , thì đây vẫn là xét nghiệm đơn giản nhất và được sử dụng rộng rãi nhất. Các testosterone tự do là là dạng quan trọng nhất về mặt sinh học , nhưng giá thành cao. Testosterone khả dụng sinh học là tổng của testosterone tự do và testosterone gắn albumin và có thể được tính toán dựa vào testosterone toàn phần và nồng độ globulin gắn hormone giới tính. Nên xét nghiệm testosterone tự do hoặc testosterone khả dụng sinh học nếu có thể.

4.3.4.    Thăm khám chuyên biệt

Một số trường hợp cần thiết phải thực hiện các thăm khám chuyên.

Đánh giá về nội tiết

Một chỉ định để thám sát đầy đủ nội tiết là trường hợp điều trị thất bại bằng thuốc theo đường uống. Xét nghiệm  testosteron và prolactin huyết thanh là thích hợp. Ngoài ra, như đã nói ở trên, nếu ban đầu testosterone trong huyết thanh không bình thường nó phải được lặp đi lặp lại và cùng một lúc huyết thanh prolactin, FSH và LH nên được đo. LH huyết thanh thấp gợi ý bệnh lý ở vùng dưới đồi hoặc bệnh tuyến yên và LH tăng  gợi ý bệnh lý tinh hoàn nguyên phát.

Đánh giá prolactin

Tăng prolactin máu (Hyperprolactinaemia) thường là do một khối u của trước tuyến yên tiết prolactin. Đặc điểm lâm sàng cho thấy tăng prolactin máu là mất ham muốn tình dục, nữ hóa tuyến vú (gynaecomastia), tiết sữa (galactorrhoea) và RLCD. Khám thực thể cho thấy những bất thường có thể thấy được. Một số bệnh có thể gây tăng biên prolactin huyết thanh không được cho là gây RLCD như trong cường giáp, căng thẳng, mãn tính suy thận, bệnh gan và một loạt các thuốc bao gồm Methyldopa, thuốc phiện, và Metoclopramide.

Nên xét nghiệm prolactin khi testosterone giảm hoặc nếu có gợi ý lâm sàng của vùng dưới đồi hoặc bệnh tuyến yên như đã nêu ở trên.  Nếu prolactin huyết thanh tăng, nó phải được lặp đi lặp lại, và nếu nó tăng lên đáng kể thì cần chụp CT scan hoặc MRI của tuyến yên .

Bệnh tuyến giáp

Thỉnh thoảng RLCD có thể là do bệnh tuyến giáp. Nếu có nghi ngờ cần xét nghiệm các hormone tuyến giáp.

Kiểm tra mạch máu

Trong cuối những năm 1980 và đầu những năm 1990 các xét nghiệm về mạch máu đã được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân. Hiện nay không còn cần thiết cho phần lớn các trường hợp và các thám sát về mạch máu chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân có khả năng cần phải tái tạo mạch máu dương vật,  hoặc một số trường hợp đặc biệt.

Siêu âm Doppler màu mạch máu của dương vật

Siêu âm Doppler màu các động mạch dương vật là xét nghiệm thường được sử dụng đầu tiên trong thám sát mạch máu dương vật. Siêu âm kết hợp với Doppler cho phép phân tích các dòng chảy trong từng nhánh động mạch riêng biệt. Việc bổ sung màu vào siêu âm  giúp xác định các mạch máu này. Xét nghiệm nên được thực hiện sau khi tiêm thuốc giãn cơ trơn như prostaglandin E1. Thường tiến hành đo khoảng 10 phút sau khi tiêm prostaglandin E1. Vận tốc tâm thu đỉnh < 25 cm/s cho thấy suy động mạch dương vật và giá trị > 35 cm/s được xem là bình thường.

Chẩn đoán rối loạn chức năng do tắc tĩnh mạch nên được đặt ra khi vận tốc tâm đỉnh thu > 30 cm/ s và vận tốc cuối tâm trương > 3-5 cm/ s.

Chụp vật hang (cavernosography) và đo áp lực mạch máu vật hang

Tiêu chuẩn vàng để đánh gía đối với rối loạn chức năng do tắc nghẽn tĩnh mạch vẫn chụp mạch vật hang và  đo áp lực mạch máu vật hang. Hiện nay xét nghiệm được chỉ định cho bệnh nhân bị nghi ngờ là có rò tĩnh mạch cần điều trị bằng phẫu thuật mạch máu. Thường là ở bệnh nhân RLCD nguyên phát có tiền sử gãy vật hang, chấn thương vùng chậu hoặc tầng sinh môn, hoặc bệnh Peyronie.

Chụp động mạch dương vật

Chụp động mạch thẹn chọn lọc được thực hiện đối với những bệnh nhân đang được xem xét cho tái tạo mạch trong đó siêu âm Doppler màu cho thấy có tình trạng suy động mạch. Thường là ở bệnh nhân trẻ tuổi có tiền sử của chấn thương vùng chậu và đáy chậu. Chụp động mạch nên được thực hiện sau khi bơm thuốc prostaglandin vào vật hang.

Các xét nghiệm khác

-          Thử nghiệm cương dương vật  ban đêm

Một người đàn ông bình thường thường có  4-5 lần cương cứng dương vật trong đêm. Nếu có cương dương vật ban đêm thì RLCD có thể là do nguyên nhân tâm lý. Trước đây thử nghiệm này có tiến hành để chẩn đoán, tuy nhiên hiện nay rất ít sử dụng. Có thể dùng dụng cụ Rigiscan để đo tại nhà. Dụng cụ này được thiết kế để ghi nhận sự cương cứng cả ở gốc và đầu dương vật (thông qua các dãi băng đặt xung quanh đầu và gốc của dương vật) và các bản ghi âm được thực hiện suốt đêm và máy tính sẽ phân tích kết quả.

5.        Điều trị

Việc xác định nguyên nhân sẽ giúp cho điều trị có hiệu quả. Đồng thời bên cạnh việc sử dụng các phương pháp điều trị thì tư vấn, hướng dẫn cho cả bệnh nhân lẫn bạn tình sẽ giúp hiệu quả điều trị tốt hơn. Việc chọn lựa các phương pháp điều trị nên theo thứ tự ưu tiên như sau:

5.1.Chọn lựa điều trị 1:

-          Thuốc nhóm ức chế PDE 5:

Hiện nay có 3 loại đang được lưu hành trên thị trường

+   Sidelnafil: Viên uống, hiệu quả sau khi uống khoảng 30-60 phút. Liều khởi đầu 50mg, có thể thay đổi tùy bệnh nhân và tác dụng phụ. Hiệu quả của thuốc có thể kéo dài 12 giờ.

+   Tadalafil: Viên uống, hiệu quả sau uống khoảng 30 phút, nhưng đỉnh cao của hiệu quả tác dụng có thể sau 2 giờ, thời gian tác dụng kéo dài đến 26 giờ. Liều khởi đầu nên 10mg, tuy nhiên có thể điều chỉnh tùy bệnh nhân và tác dụng phụ.

+   Vardenafil: Viên uống, hiệu quả sau uống khoảng 30 phút. Liều khởi đầu nên 10mg, tuy nhiên có thể điều chỉnh tùy bệnh nhân và tác dụng phụ

Do thời gian tác dụng của viên uống kéo dài tối thiểu là 30 phút cho nên có thể gây những bất tiện cho người sử dụng, chính vì vậy các hãng đã đưa ra thị trường một dạng viên ngậm dưới lưỡi (Levitra ODT…) hoặc dạng phim ( Viagra…) có tác dụng chỉ sau khi ngậm dưới lưỡi khoảng 5 phút.

Các loại thuốc này có thể gây ra một số tác dụng phụ như đau đầu (10–16%), nóng mặt (5–12%), khó tiêu (4–12%), sung huyết mũi (1–10%), chóng mặt (2–3%).

Không có bằng chứng cho thấy thuốc làm tăng tỉ lệ nhồi máu có tim. Chống chỉ định đối với bệnh nhân đang dùng thuốc nitrate do có thể gây hạ huyết áp không dự đoán trước. Dùng đồng thời thuốc ức chế PDE 5 với chẹn alpha có thể gây hạ huyết áp tư thế trong một số trường hợp. Sildenafil không nên uống trong vòng 4 giờ sau uống thuốc chẹn alpha. Vardenafil không nên sử dụng cùng với chẹn alpha , tuy nhiên dùng chung với tamsulosin không gây hạ huyết áp đáng kể. Tadalafil chống chỉ định ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế alpha, ngoại trừ với tamsulosin. Nói chung, bệnh nhân phải được ổn định trong điều trị bằng thuốc chẹn alpha trước khi sử dụng PDE5-tôi. Nên tránh sử dụng đồng thời với các loại chẹn alpha tác dụng kéo dài (doxazosin, terazosin) tuy nhiên Alfuzosin và Tamsulosin là loại có thể được.

-          Dụng cụ hút:

Dụng cụ hút sẽ tạo một áp lực âm, kéo máu vào dương vật sau đó được giữ lại bằng một vòng thắt ở gốc dương vật. Phương pháp này thích hợp với người lớn tuổi. Hiệu quả cương có thể đạt 90%, và sự hài lòng có thể thay đổi từ 24 – 94%. Tác dụng phụ là đau dương vật, phù nề, chậm xuất tinh.

5.2.Chọn lựa điều trị 2:

Tiêm thuốc vào vật hang. Chỉ định cho những bệnh nhân không có hiệu quả đối với thuốc ức chế PDE5.

Alprostadil (Prostagladin E1), tiêm vào vật hang liều 5-40µg. Cương dương vật thường xuất hiện sau 5-15 phút và kéo dài tùy thuộc liều dùng.

Alprostadil phối hợp papaverin và phentolamine: có thể tăng hiệu quả điều trị đến 90%

Tác dụng phụ có thể: cương đau dương vật kéo dài,  xơ cứng vật hang, chảy máu, đau tại chỗ tiêm

Prostaglandin E1 có thể sử dụng đặt vào niệu đạo liều 125 - 1000µg. Có thể phối hợp với vòng thắt ở gốc dương vật để tăng hiệu quả.

5.3.Chọn lựa điều trị 3:

Đặt bộ phận giả được chỉ định đối với các trường hợp thuốc và các biện pháp khác không hiệu quả. Có thẻ sử dụng bộ phận giả loại bán cứng hoặc loại có thể bơm làm cương. Loại có thể bơm có nhiều ưu điểm tuy nhiên giá thành đắt hơn nhiều.

Có 2 biến chứng chính xảy ra do nguyên nhân cơ học của bộ phận giả và nhiễm trùng

5.4.Các phương pháp khác:

- Các chất chiếc xuất từ thảo dược: Ngoài những thuốc nêu trên, một số chất từ thảo dược có tác dụng hỗ trợ trong điều trị cũng đã được sử dụng trong lâm sàng như Eurycoma Longifolia (Alipas liều 1 – 2 viên/ ngày trong 1 – 3 tháng), Securidaca Longepedunculata, Wrightia Natelenisn Rhoicissus Tridentate, Hypericum Perforatum, Serenoa Repens, Sabal Serrulatum, Ginkgo Biloba, Tribulus Terrestris, Avena Sativa…

- Tập luyện: Các phương pháp tập luyện đặc biệt là tập luyện sàn chậu được cho có tác dụng hỗ trợ điều trị RLCD.

- Các bài thuốc cổ truyền: hiện nay có nhiều bài thuốc cổ truyền được sử dụng trong dân gian. Tuy nhiên chưa có những bằng chứng rõ ràng về mặt lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.        Baldo O, Eardley I. Diagnosis and investigation of men with erectile dysfunction.  Practicing medicine. Vol. 2, No. 1, pp. 79–86, March 2005

2.        Hatzimouratidis K, Amar E,  Eardley I , Giuliano F , Hatzichristou D, Montorsi F., Vardi Y, Wespes E. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and  Premature Ejaculation. EURURO-3367; No. of Pages 11

3.        Lasker GF, Maley J H, Kadowitz PJ. A Review of the Pathophysiology and Novel Treatments for Erectile Dysfunction. Advances in Pharmacological Sciences Volume 2010, Article ID 730861, 10 pages

4.        Nagaraju B, Buden RP, Fayaz P, Ahmed N,  Begum F. Pharmacotherapeutic review on erectile dysfunction. IJPWR VOL 3 ISSUE 3 (Jul-Sep) – 2012

5.        Trần Quán Anh, Nguyễn Phương Hồng. Rối loạn cương dương. Y học Việt nam, 2013 Tập 413: 151-171

Lê Đình Khánh, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế